HASTANIN DURUM DEĞİŞİKLİĞİ         

                                     YAŞAM BULGULARI   

Yaşam bulguları (vital bulgular) olarak ifade edilen vücut ısısı, nabız, kan basıncı ve solunum bireyin sağlık durumunun göstergeleridir. Bireyin fizyolojik işlevlerindeki değişiklikler yaşam bulguları değerlerine yansır. Bu nedenle yaşam bulgularının normal değerlerden sapması organizmada dengenin (homeostazisin) bozulduğunu ya da bir sorun olduğunu gösterir. Yaşam bulgularının ölçülmesi, hastanın yaşamını tehdit edebilecek en temel fonksiyonlarının izlenmesidir. Hastanın sağlık durumunun izlenmesinde ve ortaya çıkan sorunların tanımlanmasında son derece önemlidir. Yaşam bulgularının ölçümü oldukça kolaydır; ancak yaşam bulgularını etkileyen değişkenlerin bu bulgulara nasıl yansıdığını, aralarındaki ilişkinin ne olduğunu ve yaşam bulgularındaki değişikliklere yönelik girişimlerin neler olduğunun bilinmesi gerekir.


 Yaşam bulgularının izlenmesinin önemi;
 Normal dışı durumları belirlemek,
 Değişikliklere göre uygun tedaviyi zamanında belirlemek,
 Uygun bakım hizmetlerini belirlemektir.

 Yaşam bulgularının izlenmesinde bilinmesi gerekenler;
 Bulguların normal sınırları,
 Hastanın tıbbi öyküsü ve kullandığı ilaçlar,
 Bulgularda değişiklik yaratan çevre koşulları,
 Ölçüm aletinin doğruluğu,
 Doğru ölçüm kriterlerinin bilinmesi gerekir.
 Yaşam bulgularının değerlendirilmesini gerektiren durumlar;
 Hasta kabulünde ve muayeneye hazırlarken,
 Doktor istemine uygun zamanlarda,
 Hastanın durumunda ani bozulma olduğunda,
 Kalp ve solunum sistemini etkileyen ilaçların uygulamasından önce ve sonra,
 Cerrahi işlem öncesi ve sonrası,
 Yaşam belirtilerini etkileyebilecek girişimlerden önce ve sonra,
 Tanı işlemlerinden önce ve sonra,
 Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce, transfüzyon süresince ve sonrasında,
 Hasta kendisinde bir farklılık hissettiğinde yaşam bulgularının izlenmesi gerekir.
 Yaşam bulgularının izlenmesinde dikkat edilecek noktalar;
 Yaşam bulgularının belirlenen periyotlarda alınmasına,
 Ölçülen bulgunun normal sınırlarına,
 Hastanın tıbbi öyküsü ve kullandığı ilaçlarına,
 Elde edilen verilerin bir önce alınan verilerle karşılaştırılmasına,
 Bulgulardaki değişiklikleri oluşturan çevre koşullarına,
 Ölçüm aletlerinin doğruluğuna ve doğru ölçüm kriterlerine dikkat edilmelidir.
 Yaşam bulgularını etkileyen faktörler;
 Yaş
 Cinsiyet
 Fiziksel aktivite
 Günlük döngü
 Emosyonel durum (Duygu durumu)
 Çevre
 İlaçlar
 Diğer faktörler

Vücut Sıcaklığı İnsan organizmasının işlevsel olabilmesi için belirli bir düzende ısıya gereksinimi vardır. Organizma yalnızca 35-43°C arasında canlılığını sürdürebilir. Vücut sıcaklığı, iç ısı ve yüzey ısısı olmak üzere iki tip ısıdan oluşur. Vücudun iç ısısı derin dokuların ısısıdır ve çok düzenlidir, normal değeri 37±1°C'dir. Isı üretimi ile ısı kaybını sağlayan tüm ısı kontrol mekanizmaları bu değeri sürdürmeye çalışır. Bu sayede vücudumuzun iç dengesi için gerekli ısı korunur. Vücudun yüzey sıcaklığı, çevre sıcaklığı ile ilişkili olarak daha kolay düşer ya da yükselir.


 Vücut sıcaklığının düzenlenmesi; Hipotalamus ısı üretim ve kaybının fiziksel ve kimyasal süreçlerini bir arada düzenleyen başlıca merkezdir. Hipotalamusun ısıyı kontrol eden mekanizmasının tümüne hipotalamik termostat denir. Hipotalamik termostat vücut ısısının çok sıcak ya da soğuk olduğunu reseptörler yolu ile haber aldığında ısıyı düşürücü veya yükseltici işlemleri başlatır. Bu kontrol mekanizmasına termoregülasyon denir. Termoregülasyon vücut iç ısısını 37±1 ºC değerinde sabit tutar.

 Vücut sıcaklığı oluşumu; Vücut sıcaklığı, ısı üretimi ile ısı kaybı arasındaki denge ile elde edilir. 

 Isı üretimi: Organizmada ısı, metabolizma sonucu üretilir. Bazal metabolizma hızı, kas çalışması, tiroit hormonları, sempatik sinir sisteminin uyarılması ısı üretimini etkileyen faktörlerdir. 

 Isı kaybı: Isı kaybı ise terleme, yüzeysel kan dolaşımının fazla olması, ince ve hafif giysilerin giyilmesi ve hava hareketi ile oluşur. Isı kaybı dört temel süreçte gerçekleşir. o Evaparasyon (Buharlaşma): Vücuttan su(ter) buharlaşırken ısı kaybedilir. Deriden terleme ve akciğerlerden ise solunumdaki nem ile ısı kaybı olur. Kişi terlemese bile farkında olmadan deri ve akciğerlerinden günde ortalama 450-600 ml su buharlaşır. o Radyasyon (Işınım-ısı ışınları): İki cisim arasında herhangi bir temas olmaksızın ısının bir cisim yüzeyinden diğer bir cisim yüzeyine aktarımıdır. Normal oda ısısında çıplak oturan bir kişi toplam ısı kaybının yaklaşık %60’ını bu yolla kaybeder. Bu nedenle vücut ısısı yükselen hastanın giysilerinin çıkartılması vücuttan ısı kaybını artırdığı için ateşin düşürülmesinde bir yöntem olarak kullanılır. Vücut ısısı çevredeki ısıdan yüksekse ısı ışınları vücuttan çevreye doğru yayılır. Koyu renkli, kapalı ve kalın giysilerin giyilmesi, radyasyon yoluyla gerçekleşen ısı kaybını azaltır. o Kondüksiyon (İletme): Temas eden iki cismin birbirlerine ısı aktarmasıdır. Isı aktarımı ısısı yüksek olan bir cisimden düşük olan cisme doğru olur. Soğuk uygulama ve ılık duş kondüksiyon yoluyla vücut ısısını düşürmektir. o Konveksiyon (Hava akımı): Hava akımının etkisiyle vücuttan ısı kaybedilmesidir. Deriye temas eden hava ısındığı zaman yükseleceğinden vücudun etrafında sürekli az miktarda konveksiyon bulunur. Odanın pencerelerini açılması, yürüme, koşma, soğuk hava ve soğuk suya maruz kalma, konveksiyon yoluyla ısı kaybına neden olur.

                 

 Vücut sıcaklığını etkileyen faktörler; 

 Yaş: o Yenidoğanda henüz ısı merkezi tam olarak olgunlaşmadığı için vücut ısısı iyi düzenlenemez, çevre ısısı ile aynı yönde çok çabuk düşüp yükselebilir. o Adölesan dönemine ulaşıncaya kadar vücutta ısı dengesi zor kurulur. o Yetişkinlikte organizmada ısı dengesi kurulmuştur. o Yaşlılık döneminde ise bazal metabolizma hızındaki yavaşlama, deri altı yağ dokusunda ve ter bezlerinin aktivitesinde azalmaya bağlı olarak sıcaklık değişikliklerine duyarlı hâle gelir. 

 Günün saati: Vücut sıcaklığı gün içinde değişebilir. Sabah en düşük, öğleden sonra en yüksek seviyededir. Günlük ısı değişiklikleri ortalama 0,3-0,5 °C arasında değişir. 

 Hormonlar: Troit hormonu ve büyüme hormonunun salgısı arttıkça beden sıcaklığı artar. Kadınlarda menstural siklusta(adet dönemi),ovulasyon(yumurtlama) dönemine kadar vücut sıcaklığı düşük seyrederken ovulasyon sonrası yükselir. 

 Fiziksel aktivite: Kas çalışması sırasında enerji gereksinimi arttığından kaslarda metabolizma hızlanır, dolayısıyla vücut sıcaklığı artar. 

 Stres: Korku ve anksiyete(gerginlik) gibi durumlarda vücut sıcaklığı yükselir. 

 Çevre: Birey çevre sıcaklığının etkisine karşı vücut sıcaklığını giyim biçimiyle dengelemeye çalışır. Soğuk ortamda koyu renk, kalın giysiler giyilerek ısı kaybı azaltılmaya; sıcak ortamda ise ince, açık renk giysilerle ısı kaybı artırılmaya çalışılır. 

 Beslenme, uyku hâli, anama ve vazodilatatör(damar genişletici) ve sedatif (sakinleştirici) maddelerin alınması da vücut sıcaklığını etkiler. 

 Vücut sıcaklığının ölçüm sıklığı; 

 Hasta kabulünde ve muayeneye hazırlanırken, 

 Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akşam), 

 İnvaziv girişimlerden önce ve sonra, 

 Vital bulguları etkileyebilecek hemşirelik uygulamalarından önce ve sonra, 

 Yoğun bakım hastalarında 4 saatte bir, 

 Sıcak ya da soğuk uygulamadan 30 dakika sonra, 

 Post-operatif dönemde; o İlk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

 Çocuk hastaların sağlık durumunda sık ve ani değişimler olabilir; bu nedenle çocuk hastaların beden ısısı ölçüm sıklığına, çocuğun durumuna göre karar verilir. 

 Vücut sıcaklığı değişiklikleri; 

 Hipotermi: Vücut ısısının 36 °C’ nin altında olmasıdır. 

 Hipertermi (Febris = Pyrexia): Vücut ısısının 37,2 °C’ nin üzerinde olmasıdır. 

 Sürekli ateş (Continued fever): Vücut ısısı sürekli 37 °C’ nin üzerinde olup sabah akşam sıcaklık farkı 1°C'den azdır (örneğin: tifo). 

 Bacaklı ateş (Remittent fever): Sabah akşam sıcaklık farkı 1°C'den fazladır; ancak en düşük düzeyinde bile 37 °C’ nin üzerindedir (örneğin: pnömoni). 

 Aralıklı ateş (İntermittent fever): Sabah akşam sıcaklık farkı 1°C'den fazladır ve arada bir normale iner. Genellikle üşüme ve titreme ile yükselir ve ardından terleme oluşur (örneğin: kolesistit, piyelonefrit, tonsillit). 

 Tekrarlayan ateş (Recurrent fever): Birdenbire çıkar, 3-5 gün sürdükten sonra yine birdenbire düşer. Bir süre normal seyreder, tekrar yükselir ve bu şekilde nöbetler halinde sürer (örneğin: sıtma).  Dalgalı ateş (Febris undulans): Ateş yavaş yükselir, birkaç gün yüksek kaldıktan sonra yavaş yavaş düşer. Bu dalgalanma haftalarca sürebilir (örneğin: bruselloz). 

 Bifazik ateş (saddleback): Ateşli birkaç günden sonra yaklaşık bir günlük ateşsiz bir devre ve sonra yeniden birkaç günlük ateşli bir devreyle tanımlanmaktadır. (örneğin: influenza, poliomiyelit ve viral enfeksiyonlarda) 

 Normalin biraz üstü ateş (Subfebril): Vücut ısısı 37 ile 37.7°C arasındaki durumlarda kullanılan bir terimdir. Ateş 38°C’nin üzerine çıkmaz (örneğin: tüberküloz) 

 Ters ateş (İnvers): Vücut ısısı sabah ölçümlerinde daha yüksek, akşam ölçümlerinde daha düşüktür. 

Vücut Sıcaklığı Ölçüm Bölgeleri Vücut ısısı hastanın yaşı, hastalığı ve ölçüm kolaylığına göre farklı yollardan ölçülebilir. Vücut ısısı ölçüm bölgeleri şunlardır: 

 Aksiller yol (Koltuk altından ölçüm):Termometre koltuk altına yerleştirilerek en az 5 dakika bekletilmelidir. 

 Oral yol (Ağız içinden ölçüm) :Termometrenin gümüş kısmı hastanın dilinin altında kalacak şekilde yerleştirilir ve en az 3 dakika beklenir. 

 Rektal yol (Makattan ölçüm): Hasta Sim’s pozisyonuna alınır ve termometrenin gümüş kısmı; Bebeklerde 1 – 1.5 cm Çocuklarda 2 – 2.5 cm Erişkinde 3 – 3.5 cm anüsten içeriye ilerletilmelidir. 9  Frontal yol (Alından ölçüm): Temassız termometre kullanılıyorsa alına temas ettirilmeden ölçüm yapılır. 

 Timpanik yol (Dış kulak yolundan): Timpanik termometre dış kulak yolu 1/3’lük kısma yerleştirilerek ölçülür.

Vücut Sıcaklığı Ölçen Araçlar Vücut sıcaklığı ölçümünde ölçüm bölgelerine göre farklı termometreler kullanılmaktadır

Vücut Sıcaklığı Ölçüm Teknikleri ve İşlem Basamakları 

 Eller yıkanır, eldiven giyilir. 

 Hastanın kimlik bilgileri doğrulanır. 

 Kullanılacak cihazların kalibrasyonları(doğru ölçüm testi) ve bakımları kontrol edilir. 

 Hastaya / ailesine işlem hakkında bilgi verilir. 

 Hasta mahremiyetine özen gösterilir. 

 Ölçüm yapılacak bölgeyi belirlemek için hasta değerlendirilir. 

 Ölçüm için hastaya uygun pozisyon verilir. 

 Oral ölçüm için; oturur ya da sırt üstü pozisyonu, 

 Aksiller ölçüm için; oturur, sırt üstü, yan yatış poziyonu, 

 Rektal ölçüm için; sims pozisyonu, 

 Timpanik ölçüm için; oturur ya da yan yatış pozisyonu. 

 Hasta ölçüm için hazırlanılır. 

 Oral yolla ölçüm yapılacaksa; termometre hastanın ağzına, dilin alt sağ ya da sol yanına yerleştirilir. Hastanın kişisel termometresinin olması gerekir. 

 Ağızdan ısı ölçülmeden yarım saat önce sıcak veya soğuk sıvı alınmamalıdır. Dudaklar kapalı olmalı, fakat dişler sıkılmamalıdır. 

 Aksiller ölçüm yapılacaksa; bölge terliyse tampone edilerek kurulanır ve termometre koltuk altına deriye tam temas edecek şekilde yerleştirilir. 

 Rektal ölçüm yapılacaksa; işlem öncesi eldiven giyilir. Yetişkinlerde 3,0-3,5 cm, 5 yaştan büyük çocuklarda 2- 2,5 cm kayganlaştırıcı bir madde ile termometrenin ucu yağlanır. Baş ve işaret parmağı kullanılarak anüs açılarak termometrenin uç kısmı yerleştirilir. Ölçüm sonrası kayıt yapılırken mutlaka rektal yoldan olduğu belirtilmelidir. 

 Timpanik ölçüm yapılacaksa; cihazın çalışıp çalışmadığı kontrol edilir ve cihaz çalışıyorsa cihazın ucuna tek kullanımlık prob(başlık) dış kulak yolunun 1/3’lük kısmına yerleştirilir. 

 Timpanik ölçümde, yetişkinlerde kulak kepçesi yukarı ve geriye doğru, 3 yaş altı çocuklarda ise aşağı ve geriye doğru çekilerek prob yerleştirilir. 

 Frontal bölgeden ölçüm yapılacaksa, termometrenin kullanım kılavuzu bilgileri dikkate alınarak ölçüm yapılır. 

 Elektronik termometre ise düğmesine basılır. 

 Kullanılan termometre ve kullanım yoluna uygun süre beklenir. 

 Sinyal sesi duyuluncaya kadar termometrenin ucu yerinde bırakılır ve termometrenin göstergesindeki sıcaklık değeri okunur. 

 Yapılan değerlendirmede hastanın normal sıcaklık değeri ile ölçülen sıcaklık değeri karşılaştırılır ve kaydedilir. 

 Beklenen ve beklenmeyen hasta sonuçları belirlenir. 

 Hastaya / ailesine sonuç hakkında bilgilendirilir. 

 Malzemeler kaldırılır, tekrar kullanıma hazır hale getirilir. 

 Eldivenler çıkarılarak eller yıkanır. 

 Oral yolla vücut sıcaklığı ölçümü yapılmaması gereken durumlar; 

 Bilinçsiz hastalarda, 

 0- 5 yaş arası çocuklarda, 

 Dispnesi olan hastalarda, 

 Ağızdan solunum yapan hastalarda, 

 Oksijen tedavisi uygulanan hastalarda, 

 Ağız ve burun ameliyatı olan ya da ağız enfeksiyonu olan hastalarda, 

 Sıcak- soğuk içecek / yiyecek, sigara tüketimi ve sakız çiğnendikten hemen sonra (30 dakika beklenmesi gerekir.) oral yol kullanılmamalıdır. 

 Ameliyat sonrasında, 

 Psikiyatri hastalarında. 

 Aksiller yolla ölçüm yapılmaması gereken durumlar; 

 Çok zayıf hastalarda, 

 Koltuk altı enfeksiyonu veya ameliyatı olan hastalarda. 

 Rektal yolla ölçüm yapılmaması gereken durumlar; 

 Rektum ameliyatı olan hastalarda, 

 Diyaresi olan hastalarda, 

 Rektum ve perianal bölge yara / enfeksiyonu olan hastalarda, 

 Defekasyondan hemen sonra, 

 Prematüre bebeklerde, yenidoğanlarda ve beş yaştan küçük çocuklarda intrakraniyal basıncı artması ve perforasyon riski varsa rektal yol ile beden ısısı ölçümü yapılmamalıdır. 

 Doğum ve lohusalık devresinde, 

 Kardiyak problemi olanlarda. 

 Timpanik yolla ölçüm yapılmaması gereken durumlar; 

 Kulak ameliyatı geçirmiş hastalarda, 

 Kulak enfeksiyonu varlığında, 

 Kulak kanalı buşonu varlığında. 

 Frontal yolla ölçüm yapılmaması gereken durumlar; 

 Ölçüm yapılacak bölgede saç olmamalı, 

 Bölge terli ise tampone edilerek kurulanmalıdır.

Nabız Nabız, kalbin sol ventrikülünün sistolü (kasılması) sırasında aorta attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir. Nabız ölçümü; kalbin dakikadaki atım sayısı, ritmi ve dolgunluğunun doğru ve uygun teknikle ölçülmesidir. Nabız iki amaçla değerlendirilir: 

 Kalbin hızı, ritmi ve kasılma gücünün değerlendirilmesi, 

 Periferik damar hastalıklarının tanımlanması. 1.2.1. Nabız Ve Özellikleri Nabız hızı, ritmi ve hacmi nabzın özelliklerindendir. 

 Nabız Hızı (Sayısı): Normal nabız hızı yetişkinde istirahat halinde dakikada 60-100 atımdır. Dakikadaki nabız hızının 60 atımın altına inmesine bradikardi, 100 atımın üzerine çıkmasına ise taşikardi denir. Yaşlara göre nabız hızı: 0-1 ay 120-160 1-12 ay 80-140 12 ay-2 yaş 80-130 2-6 yaş 75-120 6-12 yaş 75-100 Yetişkin 60-100

 Nabız ritmi: Kalp atımları birbiri ardına düzenli aralıklarla olur. Buna regüler nabız denir. Kalp atımlarının düzeninin dolayısıyla nabız ritminin bozulduğu duruma ise aritmi denir. Disaritmi: Atımların düzenli ve eşit aralıklı olmamasıdır. Nabız defisiti: Radyal ve apikal nabız arasındaki farktır. Bu fark kalbin zayıf atımlarının perifere yansımaması sonucu oluşur. Bigemine nabız: Nabzın her normal vuruşunun ardından bir ekstra sistol alınmasına bigemine nabız denir. 

 Nabız hacmi (volümü): Nabız hacmi, kalbin kasılma gücünün kaba bir göstergesidir. Sol ventrikülün her kasılmasında perifere gönderdiği kan miktarını göstermektedir. Kan volümü arttığında, kanın arter duvarına yapacağı basınç arttığından nabız daha dolgun hissedilir. Zayıf nabız zor palpe edilir. Nabzın şiddetinin, dolgunluk hissinin azalmasına veya kaybolmasına filiform (ipliksi) nabız denir. Nabız sayısı 130 ’un üzerinde ve belli belirsiz hissedilir. 

 Nabız alınması gereken durumlar; 

 Muayene öncesinde, 

 Kliniğe yeni yatışlarda, 

 Hekim istemine uygun zamanlarda, 

 Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akşam), 

 Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda, 

 Tanı işlemlerinden önce ve sonra, 

 İnvaziv girişimlerden önce ve sonra, 

 Post-operatif dönemde; ilk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

 Nabzı etkileyen ilaçları (antiaritmik vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında.

 Nabız Alınan Bölgeler Nabız, alttan kemikle desteklenen yüzeye yakın büyük arterlerden alınır. Temporal arter, karotit arter, brakial arter, radial arter, femoral arter, popliteal arter, dorsalis pedis arter periferik nabız ölçümü yapılan arterlerdir. İki yaşından küçük çocuklarda apikal nabız alınır.

Nabız Sayma Tekniği 

 Nabız sayma işlemi palpasyon ve oskültasyon tekniği ile yapılır. 

 Palpasyon yöntemiyle nabız alma: Kliniğe yeni yatan hastalarda, kalp hastalarında ve aritmi durumunda nabız seçilen arter üzerinde 1 dakika sayılarak yapılır. Regüler bir nabız; 30 saniye süresince sayılır, çıkan sayı 2 ile çarpılarak nabız sayısı bulunur. 

 Oskültasyon yöntemiyle nabız alma: Kalbin apeksinden steteskop ile alınan nabızdır.1 dakika sayılır (Apeks: Midklavikular hat ve 5. interkostal aralık kesişim noktasıdır.). 

 Palpasyonla periferden nabız ölçümü; 

 Eller yıkanır. 

 Hastanın kimlik bilgileri doğrulanır. 

 Hastaya / ailesine işlem hakkında bilgi verilir. 

 Nabız ölçümü öncesi hastanın durumu ve nabız hızını etkileyecek faktörler değerlendirilir. 

 Hastaya ölçüm bölgesine uygun pozisyon verilir. o Radial arterden ölçüm yapılacak ise; Hastaya rahat edebileceği supine ya da fowler pozisyonu verilir. Hasta supine pozisyonunda ise eli göğüs üzerine ya da abdomen üstüne el bileğini bükmeden avuç içi vücuda bakacak şekilde yerleştirilir, bilek açılır. Hasta oturuyorsa dirseği desteklenerek 90° açı oluşturacak şekilde ve bileği bükülmeden tutulur. o Brakial, temporal ve karotis arterden nabız alınacak ise hastaya rahat edebileceği supine ya da fowler pozisyonu verilir. o Femoral, dorsalis pedis ve posterior tibial arterden ölçüm yapılacaksa supine pozisyonu verilir. o Popliteal arterden ölçüm yapılacaksa prone pozisyonu verilir. 

 İşaret, orta ve yüzük parmağı arter üzerine, başparmak bileğin üstüne gelecek şekilde parmakların uç kısımları fazla basınç uygulamadan ölçüm bölgesine yerleştirilir. 

 Nabız ilk kez ölçülecekse ve düzensiz ise apikal ölçüm ile 1 dakika sayılır. Nabız düzenli ise 30 saniye sayılır ve iki ile çarpılarak kalp atım sayısı bulunur. 

 Her atımın dolgunluğu ve ritmi değerlendirilir. 

 Değerlendirilme sonucu elde edilen bulgular kaydedilir. 

 Hasta / ailesi sonuç hakkında bilgilendirilir. 

 Eller yıkanır. 

Solunum Solunum; nefes almakla (inspirasyon) başlayan, organizmanın nefesle alınan oksijeni kullanıp karbondioksiti dışarı vermesini (expirasyon) kapsayan bir süreçtir. 1.3.1. Solunum ve Özellikleri Ventilasyon: Solunum İnspirasyon: Soluk alma Ekspirasyon: Soluk verme Kondüksiyon: Solunum yollarından akciğerlere hava hareketi Difüzyon: Eritrositler ile alveoller arasındaki oksijen- karbondioksit değişimi Perfüzyon: Kan gazlarının pulmoner kapillerden kana doğru yayılması Solunum fonksiyonları beyinde medulla oblangata tarafından kontrol edilir. Solunum arteriyel kandaki O2, CO2, H+ iyonu yoğunluğuna göre düzenlenir. Bu iyonların azalması solunum merkezini uyararak ventilasyonda değişikliklere neden olur. Solunum hızı, derinliği ve ritmi solunumun özelliklerindendir. 

 Solunum hızı (sayısı): Solunum hızı bir dakikada gerçekleşen inspirasyon ve ekspirasyon sayısıdır. (1 soluk alma + 1 soluk verme =1 solunum hızı).Normal solunum hızı yaşa göre değişiklik gösterir: Yenidoğanda 30-35/dk 0-1 yaş 26-40/dk 1-6 yaş 20-30/dk 6-11 yaş 18-24/dk 11-16 yaş 16-24/dk Yetişkin 16-20/dk İleri yaş 12-24/dk Solunum hızının dakikada 10’un altına düşmesine bradipne, 24’ün üzerine çıkmasına taşipne denir.

 Solunum derinliği: Solunumla değişen hava miktarıdır. Göğüs duvarı hareketlerinin gözlenmesi ile solunum derinliği değerlendirilir. Normal derinlikte solunum ile değişen hava miktarı ortalama 500 cc (tidal volüm) dir. Alınan hava miktarının normalin altında veya üstünde olmasına göre derin ve yüzeyel solunum olarak adlandırılır. Solunumun derinliğinin artması hiperpne, azalması hipopne olarak tanımlanır. 

 Solunum ritmi: İnspirasyon ve ekspirasyondaki düzeni gösterir. Normal solunumda inspirasyon ve ekspirasyon aralıkları düzenlidir. Solunum ritminin düzenli olmasına regüler solunum, düzensiz olmasına irregüler solunum denir. 

 Solunum tipleri; Öpne: Normal solunumdur. Gürültüsüz, düzenli ve eforsuzdur, her bir solunum arasında dinlenme periyodu vardır. Apne: Solunumun geçici olarak durmasıdır. Hipoksi : Hücre ve dokuların yeterli oksijen alamamasıdır. Dispne: Güç solunum, hızlı ve yüzeysel solunum vardır. Burun kanatları solunuma katılır. Hipoventilasyon: Solunum hız ve derinliğinin birlikte azalmasıdır. Hiperventilasyon: Solunum hız ve derinliğinin birlikte artmasıdır. Kusmual solunum: Aralıklı dispne ve hiperventilasyonla seyreden gürültülü solunumdur. Cheyne-stokes solunum: Yavaş ve yüzeyel başlar, yavaş yavaş derinliği artar, sonra yavaşlar ve tekrar yüzeyelleşir. 10-20 sn’lik bir apne dönemi görülür. Biot solunum: Takipne ve apne periyodik olarak birbirini izler. 

 Solunum sesleri; Solunum sesleri genellikle alt ve üst solunum yolu tıkanıklıkları sonucu oluşur. Solunum gözlenirken steteskop kullanmadan işitilen bu sesler not alınmalıdır. Gurgling (Gurlama sesi): Sıvı içinden geçen havanın çıkardığı sestir. Bu ses genellikle üst havayollarında sıvının bulunduğunu gösterir. Wheezing (Islık sesi):Daralmış hava yolundan havanın geçerken ıslık şeklinde ses çıkarması ile belirgin güçlükle nefes alınmasıdır. Stridor (Ötme sesi):Genelikle inspirasyonda duyulan yüksek perdede seslerdir. Snoring (Horultu ):Dilin üst hava yolunu kısmen bloke ettiğinde duyulan sert, düşük perdede sestir. 

 Solunumun sayıldığı durumlar; 

 Muayene öncesi hasta hazırlığında, 

 Kliniğe yeni yatışlarda, 

 Hekim istemine uygun zamanlarda, 

 Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akşam),

 Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda, 

 Tanı işlemlerinden önce ve sonra, 

 İnvaziv girişimlerden önce ve sonra, 

 Solunumu etkileyen ilaçları uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında, 

 Post-operatif dönemde; İlk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 1.3.2. Solunum Sayma Tekniği Solunum ölçümünde amaç; hastanın solunum sayısının, ritminin ve niteliğinin doğru ve uygun teknikle belirlenmesi ve değerlendirilmesidir. Solunum göğüs hareketlerinin izlenmesi ile veya oskültasyonla sayılır. Solunum sayma işlemi, nabız sayma işleminin hemen arkasından, hastaya hissettirmeden yapılır. Hastanın kolu göğsüne getirilir, radyal (radial) arterinden tutulur, nabız sayılıyor hissini uyandırılarak solunum sayılır. 

 Solunum sayma işlem basamakları; 

 Eller yıkanır, eldiven giyilir. 

 Hastanın kimlik bilgileri doğrulanır. 

 Hastaya / ailesine işlem hakkında bilgi verilir. 

 Hasta mahremiyeti sağlanır. 

 Hastaya rahat bir pozisyon verilir (sırt üstü ya da fowler). 

 Solunum sayma, nabız sayma işleminin hemen arkasından hastaya hissettirmeden bir el radyal nabız üzerinde olacak şekilde yapılmalıdır. 

 Abdominal bölgenin ya da göğüs kafesi hareketlerinin görülebilir olmasına dikkat edilir.  Göğüs iniş çıkışları rahatça görüldükten sonra saatin saniye göstergesi kontrol edilir. Her inspirasyon ve ekspirasyon periyodu bir respirasyon (solunum) olarak kabul edilir. 

 Tüm yaş gruplarında solunum bir tam dakika sayılmalıdır. 

 Solunum ölçümü sırasında solunum derinliği de gözlenir. 

 Normal solunum değeri ile ölçülen solunum değeri karşılaştırılır. 

 Solunum sayısı, derinliği, tipi ve düzenli olup olmadığı kaydedilir. 

 Hasta / ailesi sonuç hakkında bilgilendirilir. 

 Malzemeler kaldırılır. 

 Eller yıkanır. 

 Solunum sayma işleminde dikkat edilecek noktalar; 

 Hastanın solunum hızı sayılırken aynı anda derinliği ve düzeni de değerlendirilmelidir. 

 Solunum sayılmadan önce hasta en az 15 dakika dinlendirilmelidir. 

 Solunum istirahat halinde ve 1 tam dakika sayılmalıdır. 

 4 yaşına kadar olan çocuklarda abdominal solunum görüldüğünden göğüs hareketleri takip edilmelidir. 

 Endişeli, korkulu ve yorgun kişilerde solunum sayısı artacağından hastanın sakinleşmesi ve dinlenmesi beklenmelidir. 

 Hasta solunumunun sayıldığını fark etmemelidir, aksi halde solunumunun hızını ve derinliğini değiştirebilir. 

 Hastada solunumu etkileyebilecek durumların olup olmadığına dikkat edilmelidir. 

 Kan Basıncı Arteryel kan basıncı ölçümü (arteryel tansiyon), kalpten pompalanan kanın atardamar duvarına yaptığı basıncın aletle ölçülmesidir. Hastanın arteryel kan basıncının ölçülmesinde amaç, doğru ve uygun teknikle ölçülmesi ve değerlendirilmesidir. 1.4.1. Kan Basıncı ve Özellikleri Arteryel kan basıncı, kalpten pompalanan kanın arter duvarına yaptığı basınçtır. Kalbin sol ventrikülü sistolde iken kan basınçla arter içine pompalanır. Bu sırada arter içindeki basınç en yüksek düzeye ulaşır. Sol ventrikülün sistolü sırasında arterler içinde oluşan yüksek basınca sistolik kan basıncı denir.

Sağlıklı bir yetişkinde normal değeri 120 mm/Hg’ dır. Ventrikül gevşediğinde arter içindeki basınç hızla düşer. Ancak kan sürekli akım halinde olduğu için ventrikül diyastolü sırasında da arter içinde az miktarda ve sürekli basınç vardır. Bu arter duvarındaki sürekli olan basınca diyastolik kan basıncı denir. Sağlıklı bir yetişkinde diastolik kan basıncı 80 mm/Hg’dir. Sistolik ve diastolik kan basıncı arasındaki farkın normal değeri 40 mm/Hg’dir. Arteryel kan basıncı; kardiyak output, vasküler direnç, kan volümü, kanın viskozitesi ve damar duvarının elastikiyeti gibi faktörlerin ilişkisini yansıtan önemli bir yaşam bulgusudur. 

 Kan basıncını etkileyen faktörler; 

 Kalbin pompalama gücü, 

 Periferik direnç, 

 Kanın viskozitesi(akışkanlığı), 

 Arter duvarının esnekliği (elastikiyeti). Sağlıklı bir yetişkinde normal kan basıncı değerleri; Sistolik basınç:110-120 mm/Hg 

Diastolik basınç: 60-80 mm/Hg

 Kan basıncı değişiklikleri; 

 Hipertansiyon: Değişik zamanlarda ve en az üç kez yapılan ölçümlerde sistolik kan basıncının 140 mm/Hg, diastolik kan basıncının 90 mm/Hg üzerinde olmasına hipertansiyon denir. 

 Hipotansiyon: Sistolik kan basıncının 90 mm/Hg, diastolik kan basıncının 50 mm/Hg’nin altında olduğu tansiyondur. 

 Ortostatik (postural) hipotansiyon: Bireyin aniden ayağa kalkması veya aniden yatar pozisyondan oturur pozisyona gelmesi sonucu ortaya çıkan hipotansiyon durumudur. Ani pozisyon değişikliğinde periferik damarların vazokonstrüksiyona geçmesi gecikir, böylece beyne giden kan miktarı azalır ve kan basıncı düşer.

 Kan basıncını belirleyen etkenler; 

 Yaş; kan basıncı yaşla birlikte artar. 

 Cinsiyet; çoğunlukla erkeklerin kan basıncı kadınlardan yüksektir. Menapoz sonrasında ise kadının kan basıncı erkeğe göre yüksektir. 

 Gün içindeki değişiklikler; sabah kan basıncı en düşük seviyede iken öğleden sonra ve akşam üzeri 5-10 mm/Hg yükselir; gece yine düşer bu değişimler bireye göre farklılık gösterebilir. 

 Korku, endişe, kızgınlık, ağrı; sempatik sinir sistemini uyardığı için kan basıncını yükseltir. 

 İlaçlar; antihipertansifler(tansiyon düşürücü) ve diüretikler(idrar söktürücü), kan basıncını düşürürler. 

 Kişinin duruşu; ayakta dururken ve otururken kan basıncı yüksek, yatarken daha düşüktür. 

 Hareket ve spor; yorucu hareketler kan basıncını yükseltir.

 Kalıtım, 

 Şişmanlık, 

 Sigara, 

 Yüksek dozda alkol, 

 Mesanenin dolu ve gergin olması, 

 Bağırsak distansiyonu, 

 Venöz dönüşü engelleyecek kadar sıkı giysiler, 

 İklim ve çevre ısısı da tansiyonu etkiler. 

 Kan basıncının ölçüldüğü durumlar; 

 Muayene öncesi, 

 Kliniğe yeni yatışlarda, 

 Hekim istemine uygun zamanlarda, 

 Stabil hastalarda günde iki kez (sabah / akşam), 

 Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda, 

 Tanı işlemlerinden önce ve sonra, 

 İnvaziv girişimlerden önce ve sonra,

 Kan basıncını etkileyen ilaçları (dopamin, dobutamin, beta bloker vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonrasında, 

 Post-operatif dönemde; İlk bir saatte 15 dakikada bir, daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 

 Kan basıncı ölçümü yapılan bölgeler; Arteryel basıncı ölçüm bölgeleri; Brakial arter, Popliteal arter, Dorsalis pedis arteridir.  

Kan Basıncı Ölçüm Aletleri Kan basıncı ölçümünde kullanılan tansiyon aletleri; aneroid (yaylı-havalı) manometreli tansiyon aleti, civa manometreli tansiyon aleti, elektronik (dijital) manometreli tansiyon aletleridir. Evde ölçümlerde en sık kullanılan dijital tansiyon aletleridir. Küçük ekranda hem kan basıncı değerleri hem de nabız sayısı yer alır;ayrıca işitme engelli kişiler açısından da diğer aletlere göre daha kullanışlıdır. Ancak vücut hareketlerinden etkilendiklerinden ve kalbin atım düzenindeki bozukluklar da ölçüm hatasına neden olabilmektedirler. Cıvalı cihazlar klinikte kan basıncı ölçümünde en güvenilir cihazlardır. Aneroid cihazlar da hava basıncıyla sıkışıp gevşeyebilen metal bir körük manometre olarak görev yapar. Özellikle metal körük, çevre sıcaklığından etkilenebileceği için basınca vereceği yanıtın özellikleri değişebilir. Bu nedenle cıvalı cihazların düzenli kalibre edilmesi gerekir. Manometrenin ibresinin balon sönükken sıfırı göstermekte olması cihazın ölçümünün sağlıklı olduğunun garantisi değildir.

 Kan basıncı ölçümü işlem basamakları; 

 Kullanılacak cihazların kalibrasyonları ve bakımları kontrol edilir. 

 Eller yıkanır, eldiven giyilir. 

 Hastaya / ailesine işlem hakkında bilgi verilir, işlem sırasında konuşmaması ve bacak bacak üstüne atmaması söylenir. 

 Hastaya rahat edebileceği ve ölçüm yapılacak bölgeye uygun pozisyon verilir. 

 Brakial arterden ölçüm yapılacaksa; o Hastanın kolu kalp seviyesinde, düz olarak ve avuç içi yukarı bakacak şekilde bir nesne ile desteklenerek yerleştirilir. o Ölçüm yapılacak kol, giysilerin sıkmadığından emin olunarak tamamen açık olacak şekilde hazırlanır. o Dirsek ön çukurundaki brakial arter parmak uçlarıyla hissedilir. o Manşon brakial arterin palpe edildiği bölgeden 2,5 cm ya da 3 cm yukarıda olacak şekilde kola sarılır. 

 Popliteal arterden ölçüm yapılacaksa; o Hastanın bacağını sıkan giysiler çıkarılır. o Hastanın bacağı, kalp seviyesinde olacak şekilde düz pozisyona getirilir. o Dizin arkasında yer alan popliteal arter parmak uçları ile palpe edilir. o Manşet, popliteal arterin hissedildiği bölgeden 2,5 cm - 3 cm yukarıda olacak şekilde bacağın üst bölümüne sarılır. 

 Dorsalis pedis arterinden ölçüm yapılacaksa; o Hastanın ayak ve bacağını sıkan giysiler çıkarılır. o Hastanın bacağı, kalp seviyesinde olacak şekilde düz pozisyona getirilir. o Ayağın üst bölümünde yer alan dorsalis pedis arteri parmak uçları ile palpe edilir. o Manşet, dorsalis pedis arterinin hissedildiği bölgeden 2,5 cm ya da 3 cm yukarıda olacak şekilde ayak bileğinin üzerine sarılır. 

 Steteskobun kulaklığı kulağa, alıcısı ise ölçüm yapılacak arter üzerine yerleştirilir. Steteskop diyaframının giysilere ve manşona değmemesine dikkat edilir. 

 Puvar avuç içine alınır, baş ve işaret parmağı kullanılarak ayar düğmesi ölçüm yapan kişiye doğru çevrilerek kapatılır. 

 Bir elle steteskop ölçüm yapılacak arter üzerinde tutulurken diğer elle avuç içindeki puvar düzenli ve hızlı bir biçimde şişirilmeye başlanır. o Brakial arterin pulsasyonu hissedilmediği değerden 30 mm/Hg üzerine kadar manşon şişirilir. Bireyin normal tansiyonunun 20-30 mm/Hg üzerine çıkıncaya kadar şişirilir. Normalde 160 ise 190- 200’e kadar; 120 ise 150-160’a kadar; bilinmiyorsa 160 kadar şişirilir.

 Ayar düğmesi ölçüm yapan kişiden uzak tarafa çevrilerek açılır ve manşetin havası, boşalma hızı saniyede 2-3 mm/Hg olacak şekilde yavaş ve düzenli olarak boşaltılır (Bu arada manometre dikkatle gözlenir.). o Manşet uzun süre şişirilmiş bırakılırsa venöz dönüş azalacağı için kalbin atım sesi güç duyulur. 

 Manşetin havası boşalırken atım sesinin ilk duyulduğu andaki manometre değeri sistolik kan basıncı, kaybolduğu andaki manometre değeri diyastolik kan basıncıdır. Son duyulan sesten sonra kişinin kolunda oluşan basıncı ortadan kaldırmak için hava hızla boşaltılır. 

 Manşet hastanın kolundan çıkarılır. 

 Eller yıkanır. 

 Steteskop kulaklıkları temizlenir. 

 Hastanın kan basıncı değeri önceki değeri ile karşılaştırılır. 

 Ölçülen kan basıncı değerleri kaydedilir. 

 Kan basıncı ölçümünde dikkat edilecek noktalar; 

 İlk muayenede her iki koldan ölçüm yapılmalı, hangisinde yüksek ölçülüyorsa takipte o koldan yapılan ölçümler kullanılmalıdır. 

 Ölçümden önce en az 15 dakika hasta dinlendirilmelidir. 

 Hastanın yarım saat öncesine kadar yiyip içmemiş ve yorucu faaliyet yapmamış olması gerekir. 

 Ölçüm yapılan ekstremite kalp hizasında tutulmalı ve alttan desteklenmeli; Kolun kalp düzeyinin altında olması sistolik ve diyastolik kan basıncının yüksek, üzerinde tutulması ise düşük ölçülmesine neden olur. 

 Kullanılan aletin kalibrasyonu yapılmalıdır. 

 Kullanılan tansiyon aletinin manşeti, yaşa uygun seçilmelidir 

 Manşet giysinin üzerine sarılmamalıdır. 

 Manşet kola sarılmadan önce içinde bulunabilecek hava iyice boşaltılmalıdır. 

 Manşetin genişliği, kolun çevresinin bir buçuk katından fazla olmamalıdır. 

 Manşet fazla sıkı sarılmamalı, iki parmaktan fazlası içeri girmeyecek sıkılıkta ise doğru sarılmış demektir. 

 Manşetin içindeki lastik kesesinin (manşon) boyu fazla olmamalıdır. Manşet küçük olursa tansiyon yüksek alınır. 

 Manşet şişirilirken brakial arter palpe edilmeli, nabız kaybolduğu değerden 30mm/Hg yukarısına kadar işleme devam edilmelidir. 

 Manometre ölçüm yapan kişiden 1m’den daha uzak olmamalıdır. 

 Manometrenin skala’sı rahat görülmelidir. 

 Steteskop manşetin altına yerleştirilmemeli, kıyafetlere, aletin borularına değmemeli, üzerine fazla basınç uygulanmamalıdır. 

 İki kol arasında 10 mm/Hg’ dan daha fazla bir fark varsa alt ekstremiteden de ölçüm yapılması gerekir.

 Kan basıncının ayaktan popliteal arterden alınmasında, hastaya yüz üstü (prone) pozisyonu verilir.  Hastada temas yolu ile bulaşan bir hastalık varsa kullanılan alet kişiye özel olmalıdır. 

 Hastanın ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara veya kafeinli içecekler tüketmemesi gerekir. 

 Kıyafet üzerinden ölçüm yapılmamalı ve ölçüm yapılan ekstremitedeki kıyafet sıkı olmamalıdır. 

 Sesler tam olarak duyulamamış ya da ölçülen değer çok yüksek / düşük ise yeniden ölçüm yapılmalıdır. Ancak iki ölçüm arasında manşon tamamen çıkarılmalı ve 1- 2 dk beklenmelidir. Böylece kan dolaşımı normale döner ve gerçek değer doğru olarak ölçülebilir. 

 Kan basıncı ölçülecek ekstremitede aşağıdaki durumlardan herhangi biri varsa ölçüm yapılmamalıdır: o Tromboembolitik tedavi(Damardaki tıkanıklığın giderilmesi), o Mastektomi(Meme dokusunun ameliyatla çıkarılması), o Arteriovenöz fistül(Atardamarlarla toplardamarların doğrudan doğruya birbirleriyle ağızlaşması), o Amputasyon(Organın kesilmesi), o Kontraktür(Kas kasılmasına bağlı eklemin normal postürde olmaması), o Ödem(Sıvı birikmesi), o Açık yara, o Fraktür(Kırık), o Paralizi(Felç), o Derin ven trombozu(Damarda pıhtı olması), o IV infüzyon tedavisi vb.